Formulir Pendaftaran Online IBGK Sumsel
TANGGAL PENDAFTARAN
ID REGISTRASI
PEND2014-00022
*Otomatis terisi dan DICATAT ya....
KEGIATAN YANG DIIKUTI
Lomba Bujang Gadis Kampus
Personalia
NAMA LENGKAP
*harus nama lengkap
NAMA PANGGILAN
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
JENIS KELAMIN
Laki-laki
Perempuan *)
AGAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
ALAMAT SEKARANG
KABUPATEN / KOTA
-- PILIH SALAH SATU --
Ogan Komering Ulu
Ogan Komering Ilir
Muaraenim
Lahat
Musi Rawas
Musi Banyuasin
Banyuasin
Ogan Komering Ulu Timur
Ogan Komering Ulu Selatan
Ogan Ilir
Empat Lawang
Palembang
Lubuklinggau
Pagaralam
Prabumulih
Pali
NOMOR TELEPON
MOBILE PHONE
EMAIL AKTIF
*Email Valid
WEBSITE / BLOG
Akademik
PERGURUAN TINGGI
JURUSAN
SEMESTER
NOMOR INDUK MAHASISWA
INDEX PRESTASI
Orang Tua
NAMA AYAH
NAMA IBU
PEKERJAAN ORANG TUA
ALAMAT ORANG TUA
Umum
ANDA TAHU IBGK DARI MANA ?
HOBBY ANDA
BAKAT ANDA
PRESTASI ANDA
MOTIVASI ANDA
PENDAPAT ANDA
Dengan mengklik tombol submit dibawah ini saya menyatakan bahwa formulir yang saya isikan diatas adalah benar.
Close Window
